2012年农村合作医疗方案通知

改革者

                     关于印发陆河县2012年新型农村合作医疗工作方案的通知

【发文机关】陆河县人民政府办公室    【文号】陆河府办〔2011〕81号    【发文时间】2011-11-16

  各镇人民政府，吉溪林场，县府直属各单位：

《陆河县2012年新型农村合作医疗工作方案》业经县政府研究同意，现印发给你们，希认真贯彻执行。

                                                                                             二〇一一年十一月十一日

陆河县2012年新型农村合作医疗工作方案

新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是党中央、国务院、省委省政府和市委市政府为解决农村居民看病就医问题而建立的一项医疗保障制度，是落实科学发展观、构建和谐社会的重大举措。为巩固、发展和完善新农合工作，根据省市《关于做好2011年新型农村合作医疗重点工作的通知》粤卫[2011]88号文的精神，并结合我县实际，特制订陆河县2012年新农合工作方案。

一、指导思想

全面贯彻落实国务院医改办对新型农村合作医疗提出的重点任务，以新一轮思想大解放推动新一轮大发展，以科学发展观统揽全局，以解决农民看病难、看病贵问题为重点，全面推进新农合工作，提高农民身体健康水平，维护社会稳定和经济快速发展，全面构建和谐社会。

二、工作任务

根据省市的要求，继续巩固陆河县2012年度参合覆盖率100%，参合率100%。

三、新农合制度

（一）筹资标准

1、2012年我县新农合筹资标准为230元。其中：各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年200元（中央财政补助约28元，省财政补助130元，市、县财政补助42元），农民个人缴费30元。县财政扶持资金在7月20日前划入新农合“社会保障基金专户”。

2、对五保户、优抚对象参合的个人缴纳部分，由县民政部门解决;独生子女户、纯二女结扎户及当年在本县参加无偿献血的农民（凭献血证、户口簿、以户为单位）其参合资金由县财政统筹解决，并在1月5日前拨付。

3、当年出生的新生儿，凭出生证明随其父母享受新农合保障，免缴当年费用，次年按规定缴费。

（二）住院制度和补偿程序

1、住院制度

（1）参合农民患病住院原则上在镇、县两级定点医疗机构办理即时补偿手续住院；因病情需要到县外其它定点医疗机构住院的，必须凭定点医疗机构转院证明办理转院手续并报农合办备案；因外出务工、探亲等原因在县外住院的，必须委托家属或亲友在2个工作日内向镇农合办办理住院告知手续；未按上述要求办理报告制度和转院手续的，费用补偿相应减少5%。危急病患者来不及办理上述手续住院者，可在入院后2个工作日内补办有关手续。

（2）外出务工、探亲人员因病情需要在县外住院的，应到当地新农合定点医疗机构住院，省级应到省卫生厅确定的新农合定点医疗机构住院，珠三角地区可参照社保定点医疗机构执行，省外住院应到新农合或社保定点医疗机构住院，到非定点医疗机构住院的，原则上不予受理费用补偿申请。

2、住院补偿程序

（1）参合农民住院治疗出院后一个月内，将所需材料：疾病诊断证明、费用票据、费用清单、合作医疗证和身份证或户口薄（原件、复印件）、病历首页或出院小结（复印件加盖章）交户口所在地镇农合办办理补偿，如材料或单据不齐的不予受理。

（2）参合农民在市、县、镇级定点医疗机构住院，凭合作医疗证、身份证或户口簿等证明入住医院，出院五天内持疾病诊断证明、票据、费用清单、病历首页或出院小结（复印件加盖章）、合作医疗证和身份证或户口簿（原件、复印件），进行办理即时补偿。

（三）住院补偿标准与门诊补偿制度

1、住院补偿标准

（1）在本县镇级定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线300元后其余可补偿80%；未办理告知手续的补偿75%。

    （2）在本县县级定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线400元后其余可报销65%；未办理告知手续的补偿60%。

（3）在县外定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线600元后其余可报销50%；未办理转院手续的补偿45%。

（4）在省外定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线800元后其余可报销30%；未办理转院手续的补偿25%。

（5）起付线按住院补偿次数扣除。

    （6）因病情严重经抢救无效死亡的急诊医疗费用（凭死亡证明书）和个别因病情变化在急诊治疗后需转入住院的，可按住院的补偿标准补偿。

（7）2012年参合农民住院医药费用补偿封顶线为100000元（含特殊病种门诊补偿封顶线20000元）。

（8）住院费（床位费按基本标准计算）、手术费、输氧、常规检查等费用；保险公司已投保的参合农民应扣除保险公司已补偿部分后，按新农合规定予以补偿。

（9）参合患者接受医疗服务有专项资金补助的或有医疗机构减免费用的，按患者实际支付部分为基数给予补偿。

（10）五保户在本县定点医疗机构住院，实行零起付线，按新农合规定可补偿的医药费用给予全额补偿（新农合补偿比例提高10%，县、镇民政部门各负责5%，每季由财政部门直接拨入定点医疗机构帐户，其余部分由入住医院负责）。

2、门诊补偿制度

（1）普通门诊补偿。全县统一每人25元，以家庭为单位，实行门诊定额补偿制度。参合农民在经审批合格的村卫生站、镇级定点医疗机构门诊就诊的费用可享受定额补偿。门诊定额补偿只限当年内使用，用完为止，超出部分由患者自付。其主要用于健康体检支出、门诊费用、计划外疫苗注射等费用。具体按陆河县新农合门诊补偿办法规定执行。

（2）特殊病种大额门诊补偿。将部分慢性病、地方病、精神病等特殊病种的大额门诊费用纳入补偿范围。特殊病种大额门诊确定为17种：①高血压病（Ⅱ期）；②冠心病；③慢性心功能不全Ⅱ级以上；④肝硬化（失代偿期）；⑤慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；⑥中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；⑦慢性肾功能不全（尿毒症期）；⑧器官移植术后（抗排异反应治疗）；⑨类风湿关节炎；⑩糖尿病；11恶性肿瘤；12珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；13再生障碍性贫血；14血友病；15中风后遗症；16系统性红斑狼疮；17精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重症精神疾病。上述病种以县级以上医院出具的诊断证明、检查检验报告和以往或现病史病历证明，到县农合办确认备案。

补偿起付线：特殊病种门诊费用年内累计达1000元。精神病门诊费用年内累计达300元。

补偿比例：特殊病种门诊费用起付线以上费用按符合补偿范围费用的30%补偿，精神病按40%补偿。

补偿封顶线：年累计补偿支付上限为20000元。

在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于200元的，按200元支付。

3、其他补偿制度

白内障手术、结核病、剖宫产、住院分娩（按计生规定，需提供计生部门的有关证明）费用纳入新农合定额补偿范围,白内障补偿限额每只1500元，肺结核病属县慢病站归口管理的辅助治疗费用按每疗程(6个月)定额补助500元，剖宫产每例补助2000元，住院分娩每例补助500元。引产、流产不纳入补偿范围。

4、新农合基金不予支付或部分支付诊疗项目按照《陆河县新农合制度补充规定》陆合管字[2010]02号执行。将九类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围，具体按市转发省卫生厅等五部门《转发卫生部等五部门关于部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》汕卫[2011]67号文执行。

5、严格执行《广东省新型农村合作医疗报销药物目录》制度。

四、保障机制

（一）做好宣传发动工作

新农合运行时间从每年1月1日至12月31日止，第四季度为下一年度新农合宣传发动期。2011年11月为集中宣传发动，向农户收款、登记造册阶段。12月为资金整理入户、统计上报、录入电脑阶段。各镇收缴农户的资金于12月20日前全部划入县经办机构新农合“收入户”，县经办机构资金收齐后于12月25日前划入财政局“社会保障基金专户”。12月下旬以后组织核实上报参合人数。各镇实际参合人数，以参合花名册、资金划入专户和电脑录入名单三统一为准。未参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的回农村居住大学毕业生、复员退伍军人、农村居民转为非农村居民、人口较少地区的城镇居民以及县级以上人民政府规定的其他人员，可以选择参加新农合。

（二）加强新农合工作的监管，确保基金安全运行

1、严格执行新农合基金财务会计制度。规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。

2、加强基金收支预算管理。县财政部门设立“社会保障基金专户”，县主管部门设立“陆河县农村合作医疗基金收入户”（简称“收入户”），主要接收各镇收缴的参合资金和划入“社会保障基金专户”；设立“陆河县农村合作医疗基金支出户”（简称“支出户”），主要接收“社会保障基金专户”拨入的补偿资金和拨付各镇农合办、定点医疗机构的补偿资金。1月份上旬县农合办根据上年实际支出数的月均1.5倍拨付各镇农合办补偿垫底资金，2月份起按上月实际补偿额进行拨付。县财政部门在5个工作日内对每月补偿资金的申请，审核无误后将资金拨到“支出户”。建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免统筹基金结余过多，又要防止收不抵支。

3、进一步完善新农合基金监管机制。将新农合基金列入审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。县卫生、财政部门每年至少要组织一次对基金进行专项检查，确保能够严格执行有关规定。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容检查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。

4、要健全绩效评价机制，落实公开公示制度。要将新农合资金使用绩效评价列入年度工作计划，将基金使用率、受益率、住院实际补偿比率等作为主要评价指标，精心组织，认真评价。要将医疗费用报销和基金使用情况在县、镇、村三级公示，并纳入村务公开内容。在次月5日前各镇农合办将上月的住院补偿情况上传至卫生网进行公示，接受社会监督。

5、要下大力气加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。要将定点医疗机构做好新农合工作的情况纳入日常工作考核指标，建立信用等级评价制度。要建立健全定点医疗机构的准入和退出机制，建立住院报告制度，定期或不定期检查和评估，实行动态管理。要建立并完善定点医疗机构监测评价指标体系，完善医疗费用分析、评估和通报制度，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩。要推行平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。要探索建立县以外定点医疗机构信息沟通和监管制度，发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用。

6、加大对违反各项基金政策行为的查处力度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。

（三）全面实现新农合信息化管理

信息化管理是新农合的基础工作，是做好新农合基金管理和监督工作的重要手段，重点推进新农合管理信息系统的建设工作。各镇要认真做好参合人员资料的核对工作，以确保定点医疗机构即时结报的顺利开展，要大力推进定点医疗机构管理系统与新农合信息系统对接工作，将医疗机构补偿明细上传到新农合信息系统，逐步实现网上即时结报工作。

（四）继续推进支付方式改革，控制医药费用不合理增长

积极探索定点医疗机构开展支付方式改革，有效控制医药费用不合理增长的方式，逐步推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；积极探索年度人次平均费用定额支付方式，根据前2年平均费用，合理确定定点医疗机构次均费用定额，参合人员住院按定额费用支付。

（五）健全管理经办体系，提高经办服务能力

1、加强县、镇级新农合经办机构建设

随着新农合工作的深入开展，加强经办机构的能力建设成为当务之急。健全新农合管理机构，根据省编委《关于进一步加强新型农村医疗经办机构建设的指导意见》（粤机编〔2009〕6号），增加编制，充实专业骨干，加强管理力度，切实承担起管理工作的责任。县级经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度。镇应要求配备1名在编专职专业人员，并保持新农合管理队伍的相对稳定。加强培训，提高其政治素质和业务水平，更好地为广大农民群众提供高效、优质的服务。

2、落实宣传、培训、工作经费

根据省的要求，县财政部门应按当年参合人数每人1元标准安排新农合工作经费，并列入当年财政年度预算。

    新农合制度的巩固发展和完善关系到广大农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导、卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。卫生、财政、农业、民政等相关部门要在政府的领导下，加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。各部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。

水唇风云

陆河县2012年新型农村合作医疗工作方案的通知
好啊！！！
不错。支持。

半尘烟沙

只怕是上面有政策，下面有对策

逍遥一派

不错 支持一个了